Los cambios ECG producidos por la isquemia pueden sobrevenir de forma espontánea o ser provocados por el ejercicio (prueba ECG de esfuerzo) (cap. 226). En los enfermos con cardiopatía isquémica grave, la prueba de esfuerzo suele revelar signos de isquemia subendocárdica (depresión horizontal o en declive del ST en varias derivaciones). La elevación del segmento ST durante el ejercicio es más común en los infartos con onda Q. Este cambio de la repolarización no indica necesariamente una isquemia activa, sino que en general se relaciona con una anomalía subyacente del movimiento de la pared ventricular. De todas maneras, en los enfermos sin infarto previo, la elevación transitoria del segmento ST con el ejercicio constituye un signo fidedigno de isquemia transmural.
El ECG adolece de importantes limitaciones, tanto de sensibilidad como de especificidad, para establecer el diagnóstico de cardiopatía isquémica. Aunque un ECG normal aislado no descarta una isquemia ni un infarto agudo, un ECG normal durante el curso de un infarto agudo es un acontecimiento muy poco frecuente.
El dolor precordial prolongado sin alteraciones ECG diagnósticas obliga a considerar siempre otras causas de dolor de origen no coronario (cap. 12). Además, los cambios diagnósticos de la isquemia aguda o en evolución suelen estar enmascarados por la presencia de bloqueo de rama izquierda, patrones de marcapasos electrónicos ventriculares o preexcitación WPW. Por otro lado, los médicos tienden a diagnosticar un número
excesivo de isquemias o infartos por la presencia de elevaciones o depresiones del segmento ST, inversión de la onda T, ondas T muy positivas u ondas Q que no se relacionan con una cardiopatía isquémica (patrones de seudoinfarto). Así, por ejemplo, se observan elevaciones del segmento ST que simulan una isquemia en la pericarditis aguda (fig. 210-16) o la miocarditis aguda, y como variación normal (patrón de "repolarización precoz") o en otras afecciones diversas (cuadro 210-1). De forma similar, las ondas T altas y positivas no siempre indican una alteración isquémica hiperaguda, sino que a veces representan una
variación normal, hiperpotasiemia, accidente cerebrovascular o sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo por insuficiencia mitral o aórtica, entre otras causas. Las elevaciones del segmento ST y las ondas T picudas y positivas son frecuentes en las derivaciones V1 y V2 en los pacientes con bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda, en ausencia de isquemia. El diagnóstico diferencial de las ondas Q (cuadro 210- 2) comprende variaciones fisiológicas o posturales, hipertrofia ventricular, lesión miocárdica aguda o crónica de origen no coronario, miocardiopatía hipertrófica y trastornos de la conducción ventricular. La digital, la hipertrofia ventricular, la hipopotasiemia y otra serie de factores a veces originan una depresión del segmento ST que simula una isquemia subendocárdica. La inversión llamativa de la onda T se relaciona también con hipertrofia ventricular, miocardiopatía, miocarditis y accidentes cerebrovasculares , entre otros trastornos.
